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运动员在阅读本文时,我应该警告您,这是针对医疗专业人员的技术性文章。


介绍

一旦从陈旧的肌肉中简单地去除残余残留物(1),现在就知道半月形软骨或半月板在膝关节健康和功能中起着关键作用(2)。从历史上讲,病理性半月板的手术切除在19世纪下半叶很流行(3)。

半月板是膝关节中最常见的损伤结构,其后遗症是不稳定的,后遗症是与功能性半月板组织的丧失相关的胫股退行性改变(4)。实际上,多达89%的患者在半月板切除术后经历了骨关节炎(5)。

除了我们对科学认识的提高以外,临床实践也发生了范式转变。直到今天,这个几乎与半月板病变同义的名字,McMurray曾经提倡切除被认为在手术中很健康的半月板,但前提是先前怀疑过病理(6)。目前的治疗方法旨在保留尽可能多的可行的半月板(7),包括关节镜修复,半月板切除术和半月板置换手术(8)。

为了保持这种半月板保护的动力,近来提倡保守治疗,例如运动疗法,以治疗无创,退化的半月板撕裂,这些撕裂常常不宜修复(9-12)。最近的指南对这一组的关节镜半月板切除术的结果提出了质疑,并积极建议不要在关节间隙狭窄同时存在的情况下使用它(13)。

无症状,半月板变性眼泪是MRI记录中的偶然发现(14),在3个中老年或老年膝盖的扫描中有1个被证实(15)。此外,据报道,至少60%的尸体中,至少一个膝盖发生了退化性的水平劈裂眼泪(16)。

未经手术治疗的退行性眼泪的积极结果和无症状眼泪的高发生率提出了几个重要问题:与这种病理相关的疼痛是否真的与眼泪有关?物质内部退行性半月板变化是否通过机械途径,生化机制或其他方式介导疼痛?我们是否能够选择性地诊断变性眼泪并预防不必要的(可能无益的)手术?对于这种常见条件,是否有更合适的分类系统?此患者亚组有其他替代治疗方法吗?

检查半月板退化性病理的许多文献都集中在半月板组织的撕裂上(9,12)。将探索这一证据,并在适当情况下将其与类似条件进行比较。然后将讨论基于物质内部变化和临床体征而不是半月板撕裂的新诊断类别的潜在优点。


半月板的结构和功能

半月板为半月形纤维软骨复合物,其横截面为三角形(17),可通过增加关节全合度来帮助分担胫股关节的负荷。内侧半月板传递了50%的内侧腔室负荷,而外侧半月板传递了70%的侧向应力(18)。半月板还为膝关节提供了稳定性,以支撑韧带(19)。半月板的其他作用包括减震,关节软骨的营养以及通过周围区域的机械感受器的本体感受(20)。

半月板的身体通过将压缩载荷转换为“箍应力”来促进减震,该应力被传递到胫骨平台,并通过纤维软骨胶体被衰减(17)。这些损伤尤其是在外侧半月板后角的损伤导致胫股接触压力显着增加(21)。除了其骨附件,半月板还通过the门韧带与the骨相连。内侧半月板固定在内侧副韧带上,限制了其活动性,并被认为有助于增加内侧半月板与外侧半月板撕裂的发生率(22)。

半月板的细胞外基质由I型胶原蛋白组成,在白色(无血管)区域中还添加了II型胶原蛋白(23)。半月板承受高水平压缩负荷的能力是细胞外基质中高水平糖胺聚糖(GAG)的结果(24)。

半月板的内部区域由规则排列的大胶原束组成,而外部区域包含方向更不规则的较小束(25)。就周向和径向取向的胶原原纤维而言,广泛地描述了该纤维,最近已证明这些纤维被独特地捆扎在一起。个体之间微结构的差异可能解释了对损伤反应的差异(26)。

在功能上,半月板分为外部,血管部分和无血管的中部和内部,在这些部分中,由于无法愈合,可能造成毁灭性的伤害。有证据表明,中间和内部三分之一的人的GAG含量较低(24)。

半月板以前被认为是惰性结构,现在已知具有特征性的血液和神经供应(27)。当考虑半月板变性的过程时,欣赏半月板作为活组织的状态非常重要。内侧和外侧半月板的血管供应包括由内侧,外侧下和中部膝状动脉引起的血管滑膜组织的月经壁环(28)。较大的神经跟随这些血管,沿周向移动,而较小的纤维径向伸入半月板物质的外部三分之一(28)。


变性半月板病理学–定义

关于什么构成半月板变性的定义,文献几乎没有共识。尽管有限的证据表明眼泪本身是症状的原因,但以前的研究倾向于集中在半月板眼泪上(14,15)。

变性半月板撕裂的定义包括:“在没有任何创伤史的情况下半月板撕裂的临床体征。”该定义结合MRI上半月板撕裂的迹象,已成功用于比较关节镜和非手术治疗退行性半月板撕裂的效果(9)。广义上讲,在异常纤维软骨中发生的任何撕裂通常被标记为退化的(2)。

缺乏普遍接受的描述性术语也混淆了半月板变性的概念的定义。诸如粘液样变性(29),粘液样变性,物质内变性(30)和囊性变性(16)等术语似乎可以互换使用。为避免混淆,除非另有说明,否则此处将使用简单的术语“半月板变性”。


风险因素

发展半月板变性的危险因素尚未得到彻底研究,但似乎与膝部骨关节炎的危险因素相似(30)。

例如年龄,男性性别(31),肥胖症,前十字韧带破裂史,过膝手术和全膝关节置换家族史(30,32)。采矿等占用大量时间花费在跪下的职业,似乎也增加了患半月板性疾病和膝盖骨关节炎的风险(33)。

随着时间的推移,物质内半月板变性的逐步发展与合并病态的关节软骨变性有关,尽管这是否是因果关系尚不清楚(30,34)。此外,半月板病理性膝关节常见积液。滑膜激活与退行性关节疾病的病理生理有关(35)。

众所周知,半月板切除术和半月板切除术都会显着增加随后发生退行性关节疾病的风险(8),尤其是在术后出现错位的情况下(36)。


流行病学

一项大型的丹麦研究报告说,新半月板病变的年平均发生率在男性中为10,000 / 9.0,女性为4.2(31)。半月板病理的男性23%和女性的36%没有创伤史。由于亚临床半月板病变的报告不足和症状的自发解决导致无法就医,这些数字可能低于实际值(31)。

斯密里(Smillie)在1968年的一份报告中指出,发展性半月板性眼泪的平均年龄为43岁(37)。病变倾向于是水平裂口撕裂,发生在异常的纤维软骨中,最常见的是内侧半月板后角的撕裂(37)。对3,000个半月板切除术进行的检查证实,切除的眼泪中有50%是变性的(37)。 38%的半月板水平撕裂患者没有外伤史,而只有19%的垂直撕裂患者没有创伤史。锁定症状最常见于垂直或倾斜的眼泪(29)。

与外侧隔室相比,内侧隔室的半月板撕裂和半月板囊肿的发生频率是其两倍(38)。然而,在两个半月板中,显微变性的发生频率均相等(16)。

根据肾镜检查,在40岁以上的受试者中,显微镜观察到半月板变性的证据据报道是几乎普遍的发现(16)。在没有眼泪或骨关节炎的情况下,没有可用于半月板变性的进一步流行病学数据(39)。


病理生理学

半月板变性涉及在半月板实质内发生的宏观和微观变化的结合(16)。

肉眼可见的变化包括“蕨叶”钙化和横裂眼泪,这在膝关节退化性隔室中常见,但并非唯一(16)。水平劈裂性泪液有时可能伴有相关的半月板囊肿。外侧半月板受影响的频率是内侧的3到10倍(40)。偶尔发现半月板囊肿可能代表潜在的盘状半月板(41),但在90%的病例中,这证实了水平半月板撕裂的存在(38,42)。退化性眼泪的形态通常很复杂(2)。碎裂,软化,变色和原纤化也被认为是变性的标志(29)。

退化半月板的微观特征最初是由Noble(1975)在1975年描述的。报告的特征包括软骨基质的变性,半月板的某些区域显示软骨细胞增殖,而其他区域则以凋亡为主。嗜酸性粒细胞浸润到软骨基质中与微囊形成有关。胶原蛋白束的断裂和基质的严重变性导致在半月板内的分裂平面的发展。这些卵裂平面与血管的生长和圆形细胞的增殖有关(16。

半月板变性已与抑制与软骨发育和细胞外基质刺激相关的基因有关。刺激涉及免疫反应,炎症和凋亡的基因(43)。

1975年,来布尔(Noble)发现半月板变性的病理生理与骨关节炎和椎间盘退变的病理生理之间存在相似之处(16)。在骨关节炎和肌腱病领域的最新研究表明了进一步的相似性。在这两种情况下,已有几位作者报道了新血管形成(血管生成)(25,44-47)。肌腱病已证实细胞凋亡的异常控制(48),与基质紊乱和流泪或破裂的发生率增加有关。实际上,98%的跟腱破裂发生在病理性肌腱中(49)。

新的感觉神经的生长伴随着退行性半月板周围区域的血管生成,并被认为是潜在的疼痛源(25)。这可能解释了临床症状与半月板撕裂之间的相关性较差(14)。

肌腱病最初被认为是一种主要的炎症病理,后来被描述为变性。现在,肌腱病已被理解为一种异质性疾病,沿着连续体出现,优化的治疗反映了病理学的阶段(49)。通过临床检查和超声诊断可以将病理学分为反应性肌腱病,机体失调和变性肌腱病的临床亚类(49)。

科学文献中充斥着研究骨关节炎的病因和病理生理的研究(50,51)。最近被认为具有退化性的这种关节软骨破裂过程,曾被提出具有自身免疫性炎症成分(51)。细胞因子谱(39)激活了T细胞,并且在骨关节炎关节中补体的异常高表达支持了这一理论(52)。具体而言,关节软骨和半月板均显示出对白介素1α的分解代谢反应(53)。然而,骨关节炎是一种影响整个关节的病理(54),半月板变性已被提议作为该疾病过程的一个阶段(55)。事实证明,在X线平片上看起来正常的膝盖可能存在关节软骨和半月板的明显退行性变(55)。

虽然半月板损伤已被确定为膝骨关节炎的特征(25),并且确实存在两种情况共同的危险因素(31),但是众所周知,在正常的关节软骨存在下,水平的半月板撕裂可能存在。在尸体中检查的其他正常关节腔中有19%包含水平撕裂(16)。

与膝关节软骨退变程度相似但无半月板撕裂的膝关节相比,退行性半月板撕裂的存在与平衡和步行能力的降低有关。

尽管在了解骨关节炎方面似乎已取得重大进展,但半月板变性对膝关节疼痛和总体发病率的贡献仍不清楚(25)。


临床检查与诊断

膝关节临床检查对于半月板撕裂的诊断至关重要,据报道其准确率高达90%(敏感和特异)(8,57)。联合临床检查已被证明比MRI对内侧半月板撕裂的诊断更为敏感,但特异性较低(58)。尽管没有单一的临床特征是病理性的,但急性半月板撕裂通常表现为有外伤和突然疼痛的病史,然后是隐匿性积液发作和膝盖锁定或“卡住”(59)。

半月板的退行性病变,包括水平劈裂或半月板撕裂不全,并不总是会干扰正常的关节力学,并且可能无法诊断(60)。然而,病理性半月板的存在与持续的膝关节积液有关(35)。

关节压痛是怀疑半月板病理的一种常用检查方法。孤立地,它被认为具有很小的诊断价值,灵敏度为63%,特异性为50%(61)。结合外伤史,这些值可能分别上升至95%和93%(62),与外侧半月板相比,对外侧眼泪的诊断准确性更高(63)。对于无创伤性退行性半月板病理,联合触诊的价值在于其与其余临床检查的整合(57)。

包括麦克默里(McMurray)在内的几项骨科检查旨在通过撕裂半月板的不稳定部分被困在关节线中来再现疼痛的旧块,从而确认诊断(57)。但是,在退行性病理中,可能没有机械特征,这些测试证明不敏感。该现象已被研究证实,McMurrays检测的敏感性和特异性值分别为16%-58%和77%-98%(64)。

此后提出了举重测试,报告了更高的诊断准确性值。这些测试被提倡用于胫骨旋转时疼痛但无机械症状的患者(60),这可能使它们非常适合评估变性半月板病理。他们的目的是使半月板的外部,周向神经支配的部分承受拉应力,以重现疼痛。其中之一,色萨利(Thessaly)测试报告的敏感性为90%,特异性为98%(60),尽管这些结果来自仅一项检查员的一项研究。值得注意的是,这些诊断准确性值已被证明可显着降低前交叉韧带膝关节缺损患者的诊断准确性值(敏感性79%,特异性40%)(65)。


调查和分类

尽管很少单独进行诊断,但关节镜被广泛认为是诊断半月板病理的金标准(8,57,59)。

半月板损伤的分类通常发生在关节镜下,描述了解剖学因素,例如位置,边缘宽度,撕裂深度,组织质量和模式(66)。对这些分类标准的评估可能需要侵入性检查,包括半月板组织的探查(66)和切除半月板的组织病理学检查(16)。显然,在计划进行保守治疗的情况下,这种描述和分类半月板病理的方法是不可能的。

MRI(包括3 Tesla(3T)等现代技术)可能在评估半月板病理学方面具有价值(67)。 MRI传统上检查组织形态(68),可视化半月板的眼泪,报告的诊断准确性(敏感性和特异性)约为70-80%(8)。

3T MRI最近已用于评估大分子质子与大量水之间的慢速相互作用。该技术有助于评估半月板和关节软骨中蛋白聚糖的丢失(68)。因此定义了称为WORMs分级的半月板评分系统:0级,正常半月板; 1级,信号增强,无撕裂; 2级,径向撕裂小; 3级,单泪; 4级:复杂撕裂; 5级,流泪; 6级,浸软的半月板(69)。对于内侧半月板的退行性病变,诊断准确度已显示出比外侧半月板更准确,尤其是在存在复杂的眼泪的情况下。但是,结合内侧和外侧敏感性和特异性分别为79%和95%的3 T MRI的诊断价值不应被高估(​​67)。

确实,仅就临床检查而言,报告的诊断准确性更高,MRI的价值似乎更多地在于其排除相关膝关节病变的能力(8)。

在评估早期骨关节炎的膝关节的更广泛背景下,MRI显示与常规放射学相比,可以更早地检测到半月板和关节软骨的变化(55)。


管理和预后

退行性半月板病理的初始治疗是保守的(7)。一项最近的双盲,安慰剂对照随机对照试验比较了关节镜半月板切除术对退行性半月板撕裂的治疗,发现与假关节镜相比没有额外的益处(12)。另一项涉及96例MRI患者的研究证实了退行性半月板撕裂,但放射影像学上的骨关节炎最少,将关节镜下半月板切除术加运动疗法与单独的运动疗法进行了比较。两组均表现出相同的改善。大约三分之一的患者在运动疗法后并没有好转,但经关节镜检查后有所改善(9)。作者推荐运动疗法作为退行性半月板撕裂的首选初始治疗方法,这一发现在文献中得到了其他支持(11,70)。

如果采取适当的保守治疗,可能会出现关节镜部分半月板切除术,如果该症状持续损害日常功能。其他迹象包括机械症状,如锁定,卡住或让步(7)。特别是在由于存在可疑的益处而存在骨关节炎的放射征象的情况下,特别不建议通过半月板切除术进行治疗(13),并且术后高致衰弱性骨关节炎的比率很高。据报道,部分半月板半月板切除术后患者的总体满意率为84%,部分半月板半月板切除术后患者的总体满意度为73%,尽管这些比率并非专门针对变性半月板病理。在出现退行性改变或术后仍存在畸形的情况下,通常效果较差(4)。

半月板切除术的基本原理在于保留周围边缘,这在生物力学上对半月板的功能至关重要(7)。尽管与总的半月板切除术相比,能带来更好的临床结果和更少的骨关节炎(4),但在半月板切除术的5年随访中,放射学退行性改变的发生率却有所增加(71)。切除的半月板组织的体积与结果呈负相关(4)。事实证明,外侧半月板切除术后发生放射影像性骨关节炎的风险明显高于内侧半月板切除术后[72]。半月板切除术后骨关节炎的总发生率高达89%(5)。

关节镜部分半月板切除术后有监督的基于运动的康复计划的价值尚不清楚。研究方法的质量和文献报道的结果相矛盾存在着广泛的问题(73-75)。当前的一项研究围绕术后强化锻炼对生物力学膝关节负重及随后的骨关节炎发生率的影响(76)。

2011年描述了一种治疗退行性半月板撕裂的新方法。用外源性纤维蛋白凝块在关节镜下修复了3例内侧半月板和6例外侧半月板,所有患者的功能评分和生活质量均得到改善(77)。进一步的研究将决定该技术作为潜在治疗方案的未来。


讨论与结论

从正常纤维软骨的外伤性撕裂到在严重病理性半月板组织中自发出现的卵裂,半月板性撕裂的发生范围广泛(2)。半月板畸形发生变性眼泪,无创伤(9),并且与膝盖疼痛相关性差(78)。不建议将半月板切除术作为退行性眼泪的首选治疗方法(13)。治疗性锻炼可减轻膝盖疼痛并改善功能(9)。

半月板变性中疼痛产生的机制可能与血管生成和感觉神经的生长有关(25)或生化介质,对骨关节炎的发展很常见(39)。许多退行性半月板撕裂不会引起症状(78)。如果退行性眼泪患者确实出现症状,则可能不是眼泪的原因(14,51)。当前旨在描述变性半月板撕裂的诊断术语可能在临床上无用。

如针对肌腱病的建议(49),半月板病理存在于连续体上。广泛的诊断术语(如半月板病)可能在描述此连续体时很有用。作为诊断类别,半月板病减轻了对变性半月板撕裂的重视,尽管反映了潜在的基质崩解(16),但可能不负责产生症状。骨关节炎是广泛的诊断手段,人们对半月板在这种情况下疼痛经历中的作用了解甚少。半月板变性只是与骨关节炎相关的病理变化之一,但是如果症状与半月板受累有关,则半月板病的诊断可能有助于确定治疗方向。

通过临床检查或影像学诊断半月板病理通常依赖于眼泪的检测。新的MRI技术,对临床检查的修订态度以及对疼痛机制的更好理解可能有助于在出现宏观眼泪之前对半月板病进行早期诊断。

在连续体上处理半月板病的目的是朝着有利于解决而不是疾病进展的方向影响病理学。

虽然运动疗法已被证明是有益的,但根据临床发现,运动程序本身已成为一种方案,而非个性化治疗。未来的研究应旨在加快早期骨关节炎的诊断,并确定半月板病在膝痛中的作用。此外,分期涉及半月板病的病理变化可能有助于确定最适合这些阶段中每个阶段的运动。

对半月板病发展的危险因素的进一步了解将有助于采取适当的预防措施。对半月板病疼痛机制的更好的了解可能允许开发新的缓解疼痛的疗法,例如,旨在破坏或阻止半月板周围新血管和感觉神经的发育。

 

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2评论

  1. Hey 保罗 and 汤姆,
    很有趣的一块– as always –尤其是无症状眼泪的发生。
    我还发现,具有潜在泪液的患者很少单独出现疼痛,并且通常伴有机械缺陷。这种机械缺陷(或功能缺失/丧失)通常是驱动因素,尤其是如果持续不断地“aggravates”症状。最终导致患者寻求医疗帮助。
    出色的工作和出色的评价。我想念我们的讨论。
    晶圆厂

  2. 一篇不错的综合文章。它强调了骨科医生必须不对扫描进行治疗,而必须对患者进行治疗。我经常告诉患者,解释MRI的技能是知道您可以忽略的内容。我绝对同意一段非手术治疗期。问题是多长时间?一些活跃的患者渴望进行手术以使他们恢复运动。我个人认为最少要花6/8周,但值得将其延长到4个月。

    乔纳森·贝尔
    温布尔登诊所

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