您可能会从社交媒体上的研究和讨论中得到的印象是跟腱炎很容易治疗– 加载它! 尽管在大多数情况下渐进式加载无疑很重要,但远不能完全治愈。实际上,研究表明,在进行5年的随访时,只有65%接受渐进运动治疗的患者可以康复并且没有症状。其他35%会怎样?今天’贝诺·马修(Benoy Mathew)和罗伯·马斯特(Rob Mast)的客座博客希望回答这个问题,并探讨在当前最佳管理不可行时的其他选择’t effective.

在Twitter上通过以下方式关注Benoy和Rob @ function2fitnes@RMastPhysio

跟腱炎(AT)是一种常见的跑步相关损伤,在肌肉骨骼和运动医学诊所中临床医生会遇到(Jarvinen等,2005),占下肢所有腱病理的20%(Waldecker等,2012)。 。据报道,在跑步者中,AT的患病率估计为9-11%,可能需要长时间的康复,并且可能使受伤的跑步者感到沮丧(Kujala等,2005)。有趣的是,跟腱是最常受伤的肌腱,尽管在人的肌腱中最强也最厚(Alrashidi等,2015; Doral等,2010)。

跟腱炎的一线治疗方法是逐渐加载肌肉腱单元和动力链 (库克等人,2018)。建议在AT中进行12-16周的渐进负荷训练,以改善疼痛和功能。多数跑步者将对此方案做出反应,并进行负荷管理教育,着手解决相关的社会心理因素和有等级的重返跑步状态。然而,尽管康复期很长,但保守的治疗仍不足以治疗一部分患者(Sayana等,2007)。

该博客探讨了两种常用的辅助方法,即体外冲击波治疗(ESWT)和大剂量注射(HVT),这些方法可在常规保守治疗不成功时治疗慢性跟腱疼痛。

脚跟腱鞘病的体外体外冲击波疗法

什么是ESWT? 

ESWT是通过诸如水或耦合凝胶之类的介质将高能声波施加到人体组织(Chung& Wiley, 2002).

它最初用于治疗肾结石。最近,当其他非手术治疗失败时,它已被证明可以有效干预下肢肌腱病,例如更大的转子疼痛综合征,pa骨肌腱病和跟腱肌病(Mani-Babu等人,2015)。

有两种不同类型的冲击波设备(径向和聚焦),通常用于管理肌肉骨骼疾病。

径向波与聚焦波

虽然尚不完全了解冲击波的确切机制,但已证明它会产生炎症反应,减少感觉自由神经末梢的数量,增强血管生成并触发内源性疼痛控制系统(d’Agostino等人,2015年)。已经假设ESWT刺激可以增加肌腱的促有丝分裂反应(Chen等,2004)并增加卢布霉素的表达(Zhang等,2011)。

什么是阿基里斯腱病中ESWT的最新证据?

多项随机对照试验表明,ESWT可以有效治疗慢性跟腱炎患者(Rompe等,2007; Rasmussen等,2008; Vahdatpour等,2018)。对六项试验的系统评价显示,在至少三个月的时间里,冲击波在治疗慢性AT中的有效性令人满意(Al-Abbad等,2013)。

在随机对照试验中,负荷锻炼和ESWT的结合比单独负荷更有效(Rompe等,2009)。 60岁以下的患者以及AT持续时间少于12个月的患者可能比老年患者和慢性病患者更早受益,而且受益程度更大(Taylor等,2016)。

在治疗期间没有发现重大不良反应,ESWT已被证明是治疗AT的安全可行的选择(Saxena等,2011)。

痛苦吗? 

治疗时间少于3分钟,临床医生应根据疼痛程度和病情的长短来个性化剂量参数,以最大程度地减少不适感。但是,治疗可能会很痛苦,而且治疗后几个小时的治疗部位可能会感到疼痛。冲击波治疗后,通常建议相对休息(48小时)。

安全吗?

美国国家卫生和医疗保健研究院(NICE)已批准将其用于英国的慢性AT的临床应用,因为它没有重大的安全隐患(请参见 NICE指导 欲获得更多信息)

一篇对106篇文章的大型系统评价表明,ESWT是治疗慢性肌腱疾病的一种有效且安全的非侵入性治疗选择(Schmitz等,2015)。该评价中包括的任何研究都没有严重不良事件的报道。

如下所示,有特定的禁忌症用于冲击波治疗。

我需要多少节课? 

大多数临床研究建议3-4次治疗,通常每1-2周进行一次。在某些情况下,根据治疗师的临床判断,可能需要额外的治疗。

以下这段简短的视频演示了Benoy Mathew在具有慢性跟腱疼痛的休闲跑步者中进行冲击波治疗的实际应用。他的症状持续了一年多,并且他对包括渐进负荷程序在内的治疗方法没有反应。

 

大容量注射(HVI)用于跟腱炎

什么是高跟腱剥离术?

大剂量注射用于跟腱中部持续性肌腱病,包括在跟腱前部和Kager脂肪垫之间注射30-40 ml氯化钠(除了类固醇和局部麻醉药)。根据Chan等人的研究,假想中跟腱炎大剂量注射背后的假设原理。 (2008)将:“产生局部机械效应,导致新血管拉伸,破裂或闭塞。通过阻塞并可能破坏这些新血管,伴随的神经供应也将因外伤或局部缺血而受损,从而减轻患有跟腱炎抵抗力的患者的疼痛。”

视频演示慢性跟腱炎患者的HVI– Rob Mast

 

HVI跟腱剥离功效的证据

几个案例系列描述了大剂量(汽提)注射(HVI)治疗顽固性跟腱病的益处(Chan等,2008; Humphrey等,2010; Resteghini和Yeoh 2012)。由于担心类固醇的有害作用,Abdulhussein等人的最新病例系列。 (2017)将HVI和25mg氢化可的松与40ml不含类固醇的生理盐水的HVI进行了比较。

这项研究发现,HVI和仅使用类固醇与仅使用生理盐水的组在疗效上没有显着差异。他们得出结论,机械作用可能是激素改善的原因,而不是类固醇。但是直到最近还没有与对照组进行研究。

来自RCT的证据

Boesen等。 (2017)进行了一项随机双盲对照试验(n = 60),以确定偏心训练联合大剂量注射(HVI)加类固醇(10mg曲安西龙乙酰丙酮)或富血小板血浆(PRP)注射是否能改善这些患者的预后中部跟腱炎。他们发现,在所研究的时间点上,HVI或多次PRP注射(4次注射,间隔2周)均优于单独进行离心训练。在短期内(6周和12周),HVI在改善疼痛,功能和患者满意度方面似乎比PRP更有效,而在中期(24周)则不那么有效。

为了确定类固醇是否是HVI优越疗效的重要因素,同一小组进行了另一项RCT(Boesen等人2018)以确定类固醇在HVI中的作用。研究人员表明,短期内含皮质类固醇的HVI较不使用皮质类固醇的HVI显着改善病情:6/52和12/52,但未改善至24/52。

类固醇的剂量和效力可能起作用:

上述研究使用了不同的可注射类固醇。 Abdulhusein等。 (2017),Chan等。 (2008),Humphrey等。 (2010)以及Resteghini和Yeoh(2012)均使用氢化可的松(25 mg),而Boesen等人(2012)。 (2017)使用了甲基强的松龙(20毫克),它是一种作用时间更长,更有效的类固醇(见下表)。所用类固醇的相对较高剂量以及相对优异的抗炎活性可能在Boesen的良好疗效中起重要作用’s studies.

类固醇注射和肌腱破裂 

类固醇和承重肌腱的一个担忧是腱断裂的风险,据传闻已提及。但是,在文献中没有关于HVI并发症的证据(Boesen,2017)。在兔跟腱中直接注射跟腱物质的证据显示了局部肌腱坏死,但在按周长的类固醇注射中并未观察到这种现象(Mahler等,1992),Shrier等(1996)在他们的综述和现有文献的严格评估中发现没有足够的公开数据来确定类固醇注射肌腱的风险。

结论

一系列病例已显示出HVI在治疗肌腱中跟腱病中的益处。最近的RCT(Boesen et al 2017,2018)似乎支持了这一点。布森’的2018 RCT研究表明,在HVI中添加类固醇可以显着改善预后。尽管文献中没有关于HVI并发症的文献证据,但没有足够的数据来确定类固醇注射肌腱的风险。

概要:

当保守疗法失败时,可以在AT的治疗中考虑其他无创治疗措施。 ESWT和HVI不应被视为替代品,而应作为慢性病康复方案的辅助,’对常规治疗无反应。

它们在尝试避免手术干预的患者中对顽固性跟腱病的治疗可能有用。需要进一步的研究来确定这些干预措施在管理慢性跟腱炎中的长期疗效。

MSK ESP物理治疗师Benoy Mathew 

Ben是NHS的下肢专科理疗师和扩展范围执业医师。他还在伦敦市中心的私人诊所工作(www.harleystphysio.co.uk)。 Ben对跑步受伤以及慢性髋部和腹股沟病特别感兴趣。他对研究在临床实践中的应用充满热情,并且参与了英国和海外多门课程的定期教学。  

他是英国冲击波疗法的高级培训师,也是Venn Healthcare,Ltd.的大使。 

Rob Mast MSK ESP物理治疗师

Rob在NHS(霍顿大学医院基金会信托基金)担任扩展范围执业医生。他在护理时使用诊断超声波作为其临床技能的辅助手段。  他还每周在荷马顿医院大学基金会信托基金放射科担任一名MSK诊断和介入超声检查医师,每天针对MSK病情执行一系列的超声引导程序。 

Rob对MSK Ultrasound充满热情。他是坎特伯雷基督教堂大学MSK超声波PgCert模块的客座讲师。他是的创始导师 www.theultrasoundsite.co.uk 并在英国和国外教授许多MSK超声课程。  他私下位于哈雷街(Harley Street)并提供“一站式”超声引导注射服务 www.sonoscope.co.uk

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